Kostenübernahme durch Private Krankenversicherung bei Auswechselung von Brustimplantaten

Veröffentlicht am: 15.12.2017

Kommt es im Nachgang zu einer aus kosmetischen Gründen erfolgten Brustvergrößerung zu einer Kapselfibrose und einer Implantatdislokation, so kann die Private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für einen Implantatwechsel weder mit der Begründung verweigern, dass die Brustvergrößerung eine Krankheit darstelle, welche die Patientin vorsätzlich herbeigeführt habe, noch damit, dass es sich bei einer Kapselfibrose um eine typische Komplikation handele, die die Patientin billigend in Kauf genommen habe, weil sie über dieses häufig eintretende Risiko im Vorfeld der Implantation aufgeklärt worden sei.

Dies hat der Bundesgerichtshof (BGH) bereits mit Urteil vom 17.02.2016 (Az. IV ZR 353/14) entschieden.

Zur Begründung hat der BGH u.a. ausgeführt, dass es einen allgemeinen Erfahrungssatz, laut dem sich ein Patient mit allen ihm durch die ärztliche Aufklärung bekannt gewordenen möglichen Folgen eines geplanten ärztlichen Eingriffs abfinde, nicht gebe, so dass ein die Kostenübernahmepflicht der Versicherung ausschließender Vorsatz der Patientin nicht festzustellen sei.

Nach § 5 AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) besteht für eine Private Krankenversicherung u.a. keine Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhenden Krankheiten einschließlich deren Folgen.

Der BGH hat in seiner Entscheidung zunächst festgestellt, dass die mittels der Implantate herbeigeführte Brustvergrößerung keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt, sondern für die Frage, ob der Leistungsausschluss greift, darauf abzustellen ist, ob die Kapselfibrose und die Implantatdislokation (als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen) von der Patientin vorsätzlich herbeigeführt wurden.

Ferner stellt der BGH fest, dass zwar das für den Vorsatz erforderliche Wissenselement vorliegt, wenn die Patientin im Vorfeld der Implantation darüber aufgeklärt wurde, dass es zu einer Kapselfibrose/einer Implantatdislokation kommen kann. Jedoch betont der BGH, dass eine genaue Prüfung erforderlich ist, ob die Patientin auch das für das Vorliegen von Vorsatz erforderliche Wollens-Element aufweist, den Eintritt der Folge also billigend in Kauf genommen hat. Hierfür bedarf es einer genauen Abgrenzung zur bewussten Fahrlässigkeit als dem Vertrauen darauf, dass eine bestimmte Folge nicht eintreten werde.

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