Private Krankenversicherung muss Kosten für Lasik-Operation (‘Augenlaser-OP’) übernehmen

Veröffentlicht am: 31.08.2017

In einem Grundsatzurteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15) hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden, dass eine private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für eine ‘Augenlaser-Operation’ (Lasik-Operation) nicht mit der Begründung verweigern darf,

  • dass es sich bei der Fehlsichtigkeit um keine Krankheit handelt

oder/und

  • dass die Operation nicht medizinisch notwendig gewesen sei, da das Tragen einer Sehhilfe als Alternative in Betracht komme.

Nach den Versicherungsbedingungen sind die privaten Krankenversicherer regelmäßig zur Übernahme der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer Krankheit verpflichtet.

Der BGH stellte fest, dass die Krankenversicherung sich nicht darauf berufen kann, dass die bei der Klägerin vorliegende Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstelle, weil 30-40 % der Menschen mittleren Alters unter der gleichen Fehlsichtigkeit litten.

Da ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer – auf den lt. BGH abzustellen sei – vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen ausgehe, wenn er bzgl. der Sehfähigkeit Beschwerden hat, die lediglich unerheblich sind, lag in dem vom BGH entschiedenen Fall eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen vor, weil der med. Sachverständige die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorhandenen Fehlsichtigkeit bejaht hatte.

Weiter hat der BGH festgestellt, dass die Krankenversicherung sich nicht – wie dies in der Vergangenheit oft praktiziert wurde – mit Erfolg darauf berufen kann, dass die Lasik-Operation nicht medizinisch notwendig gewesen sei, weil als alternatives Mittel das Tragen einer Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) in Betracht komme.

Das Tragen einer Sehhilfe stelle – so der BGH – schon keine Heilbehandlung dar, sondern sei lediglich ein Hilfsmittel; aus den Versicherungsbedingungen ergebe sich für den versicherten Patienten nicht, dass für eine bestimmte Heilbehandlung dann keine Kosten übernommen werden, wenn für die Behandlung – ggfs. günstigere – Hilfsmittel (z.B. Brille, Kontaktlinsen) zur Verfügung stehen.

Für das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen reicht es aus, wenn die Behandlung geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken.

In einer Vielzahl von Fällen wird es den privaten Krankenversicherern daher nicht mehr erfolgreich möglich sein, eine Kostenübernahme bei Lasik-Operationen abzulehnen.

Ablehnungen von privaten Krankenversicherern aus der Vergangenheit können somit überprüft werden. Zu beachten ist, dass Ansprüche auf Kostenerstattung, die im Jahr 2014 entstanden sind, mit Ablauf des Jahres 2017 verjähren.

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